KISSEI
糖尿病患者さんを
支える“ひと” 3
糖尿病診療に携わるメディカルスタッフの方に,
患者さんの療養支援で心がけていることやコミュニケーションの取り方,
患者さんが受診したくなるような工夫,心に残ったエピソードなど,日頃の実臨床での様子を伺いました。
  • 天川 淑宏 あまがわとしひろ 先生

    東京医科大学八王子医療センター

    糖尿病・内分泌・代謝内科
    理学療法士、日本糖尿病療養指導士、健康運動指導士

  • 略歴
    群馬県出身。早稲田大学社会科学部を卒業後,西武鉄道株式会社でアスレチックトレーナー,スイミングインストラクターを担当。社会人研究生として,筑波大学体育専門学群で水(プール)を活用したコンディショニングプログラムを研究。昭和63年,健康運動指導士を取得。その後,健康運動指導士の有志と「糖尿病の運動指導研究会」を発足。茅ヶ崎市笹井医院で糖尿病運動指導に携わる。平成15年より現職。糖尿病患者の運動療法をココロとカラダの両面からアドバイスする「アーサイト」を提唱。趣味はスポーツ全般。全日本スキー連盟公認準指導員。

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動きたくなるココロと動けるカラダ

生活者として寄り添う

患者さんは病院を一歩出れば一人の“生活者”です。だからこそ,運動は患者さん自らが生活の中で実践するものです。「体を知る教室」では,治療されるのでなく自らが治そうとする意識を作ることを目的に,運動の正しい実践方法を身につけて普段から実施できることを目指しています。また,教育入院中だけでなく退院後も継続して患者さんをサポートしています。

1回の教室に40~60名の糖尿病患者さんが参加します。私は参加者と同じ生活者として接することを心がけています。そして「運動を覚えて,卒業してくださいね」と伝えています。参加者には卒業までの経緯がわかるように,12回券のカードを配って,その日の血圧や体温などの健康状態,昼食の食事内容,血糖値(運動前後)を記録してもらいます。

記録を続けていると,運動によって血糖値が低下し,効果があることを実感できるので,「どんな運動が自分に合っているのか知りたい,その運動を学び,身につけたい」と運動に対する意識が変化します。一方,指導する私たちにとっては,その成果を客観的に捉えることができます。

ステップリズムで適切な運動強度を処方

歩行は,普段の生活に取り入れやすい有酸素運動です。ただ,時間や歩数といった「量」よりも,その人に合った適度な「強さ」が重要です。過度な運動量は痛みの増悪や低血糖を招く可能性があり,かえって運動できない(しない)理由を増やしてしまいます。

運動をすると,心拍数が上昇します。運動の強さは心拍数を目安として,疲れなどの感じ方で「楽である~ややきつい」程度が適切な運動強度とされていますが,その人の感覚によるので日々変わる可能性があります。そこで私たちは,一人ひとりに必要な運動の具体的な指標として,歩く速さを1分間の歩数(Steps)で示す指導方法を考案しました(

まず,①カルボーネン法により運動時目標心拍数を求め,②自覚的運動強度(Borgスケール)で「楽である~ややきつい」の強度と,③歩行時運動強度(METs)との関係式から1分間の歩数を算出します。

そして,スマートフォンのアプリの「電子メトロノーム」を用いて一定のリズムで歩くようにします。これがステップリズムであり,一人ひとりに合った強度での運動処方です。

患者さんはスマホを携えて「ピッピッ」と電子音を鳴らしながら病棟の廊下を歩くので,看護師から「病室にはいないし,うるさいのよね」と冗談まじりに苦情を言われたこともあります。もちろん目的を知っているので納得してもらえます。

医師からは「外来で患者さんが『私は〇METsの〇歩/分で実践しているのよ』と言っていたけど,教室以外でもちゃんと実践しているんだね」と言われました。患者さんが自ら運動を実践していることを医師に具体的に示すと,医師は運動療法の効果を認識して運動処方を出し,僕のところに指示が来ます。その意味では、患者さんが僕を活かしてくれているのです。

表 ステップリズムの求め方

例)Aさん:年齢55歳,安静時心拍数70拍/分

  • カルボーネン法
    • ・最高心拍数:220-年齢55歳=165拍/分
    • ・心拍予備力:最高心拍数(165)-安静時心拍数(70)=95拍/分
    • ・運動時目標心拍数:心拍予備力(95)×強度50%(0.5)+安静時心拍数(70)=117.5拍/分
  • 自覚的運動強度(Borgスケール)
    • ・運動時目標心拍数(117.5)×0.1=11.75≒12
      ※適切な運動強度:楽である(11)~ややきつい(13)
  • 1分間の歩数(Steps )
    • ・METsとStepsの簡易表*よりStepsは運動時目標心拍数+2歩が目安
      Steps=運動時目標心拍数(117.5)+2≒120歩/分のペース(3.8METs,やや速歩)
      ⇒解)Aさんのステップリズム 3.8 METsの120歩/分

*詳細は以下の文献を参照
天川淑宏,植木彬夫.歩行運動強度(METs)と1分間の歩数(Steps)との関係式.第54回日本糖尿病学会学術集会講演要旨.糖尿病 2011; 54(Suppl): S193.

ちゃんと指導でちゃんと実践

退院後のアンケート調査では,患者さんは時間や歩数よりも運動強度に興味を持って歩行を続けていることがわかりました。運動強度が大切であることを患者さんが自覚するようになると,運動に取り組む姿勢が変わってきます。患者さんから「自分のために処方された運動だから効果がある,運動をしているんだから服薬や食事もちゃんとしよう」といった声を多く聞くようになりました。患者さんのココロを動かすことが運動療法の神髄かもしれないと実感した瞬間でした。

運動療法だけでは糖尿病治療は成り立ちません。糖尿病の運動療法は診療報酬が定められていないという課題もあります。しかし,患者さんと向き合って指導すると,患者さんは自分のカラダに目を向けるようになり,運動に取り組みます。そして,動けなかったカラダが動けるカラダになると,食事療法や薬物療法も疎かにできないココロが動き出します。

(第3回につづく。第3回は「アートとサイエンスで見える化」についてご紹介します)